Patologias

A sua forma de apresentação nodular, uni ou multinodular, é a que suscita maiores dúvidas e necessidade de investigação, principalmente pela suspeita de neoplasias subjacentes. A sua forma endêmica vem sendo controlada, modificando hoje o perfil de sua apresentação, mais frequentemente encontrada e definida como bócio nodular esporádico. Quando único é também denominado de solitário, e quando um se sobressai aos demais é conhecido como dominante.
A doença nodular da glândula tireóide vem surpreendendo a comunidade médica e a sociedade como um todo, com o aumento de sua incidência na população geral. Mas a que deve-se este aumento? Na verdade pouco modificou-se na sua ocorrência, o que realmente alterou a prevalência e incidência desta doença, foi o número maior de diagnóstico que hoje é possível graças a disseminação e popularização dos métodos de investigação por imagem (ultrassonografia, CT, RNM), permitindo o diagnóstico em situações antes infrequentes, como o de nódulos em fase subclínica e assintomáticos, denominados por alguns de incidentalomas.
O nódulo de tireoide está presente em 3,2% da população da Inglaterra e 4,2% na dos Estados Unidos. Com a utilização de ultrassonografia, esta incidência eleva para 50% em pacientes com mais de 60 anos. No Brasil não existe estudo estatístico de base populacional. Estes são cerca de 5 vezes mais prevalentes no sexo feminino, e sua incidência eleva-se com a idade. O risco de neoplasia maligna nestes nódulos varia de 3,4% a 29%. O câncer de tireoide corresponde a 0,5% de todas as neoplasias malignas. Curiosamente, o câncer de tireoide assintomático, em estudos de autópsia, pode ser em torno de 10%.
O aumento de volume nodular da glândula tireoide pode ser devido, mais comumente a nódulo coloide, adenoma, cisto, carcinoma, tireoidite, anomalia do desenvolvimento, e menos frequentemente a infecção e abcesso, hemiagenesia, linfoma, neurofibroma, hamartoma, neoplasia metastática e amilóide.
A etiologia dos nódulos ainda não é totalmente compreendida, mas inclui alterações hormonais com estímulo crônico pela elevação do TSH, alterações em receptores como o do TSH, oncogen ras, retPTC, perda da heterozigose e alterações do gene supressor de tumor p53, em uma evolução semelhante ao modelo proposto por Fearon-Vogelstein para o carcinoma colo-retal.
Clinicamente a doença nodular acomete com mais frequência pacientes eutireoideos, sendo as manifestações clínicas e de exame físico determinadas principalmente pelas características propedêuticas de inspeção e palpação do nódulo, presença de sintomas compressivos, pelo tempo de crescimento do mesmo, alterações associadas como adenopatia cervical, ou até, queixas meramente estéticas.
As neoplasias malignas da tireoide são mais frequentes se encontrarmos uma história familiar prévia de carcinoma medular ou papilífero, síndrome de Gardner, síndrome de Cowden e história de exposição prévia a radiação ionizante principalmente na infância. Nódulos de crescimento rápido, não responsivos a supressão hormonal, associados a adenomegalia cervical, consistência endurecida a palpação e em pacientes com menos de 14 anos e mais de 65 anos, são também sugestivos de neoplasia maligna.
A controvérsia existe com relação a forma ideal de avaliação destes nódulos e a terapêutica a ser empregada. Como abordagem inicial, após a suspeição clínica tanto pela história e exame físico, inicia-se um algoritmo de investigação. A avaliação hormonal com dosagem sérica de T4livre e TSH, associada em determinados casos a pesquisa de anticorpos anti-tireoideos, deve ser rotineiramente realizada. A dosagem de calcitonina sérica habitualmente é realizada somente quando existe uma história familiar sugestiva de carcinoma medular da tireoide e neoplasia endócrina múltipla. Na sequência, a ultrassonografia de pescoço, incluindo cadeias de drenagem linfática e estudo detalhado da glândula deve ser realizada. Cerca de 1/3 dos nódulos solitários da tireoide são múltiplos na ultrassonografia. A ultrassonografia define se o nódulo é sólido, misto ou cístico, seu tamanho e número, e permite a avaliação de textura e tamanho da glândula, além de alterações associadas ao nódulo como presença de halo ou calcificações. Lesões malignas habitualmente são sólidas hipoecóicas, podendo ter componente cístico não homogêneo, microcalcificações e halo. O RX de tórax em uma fase inicial é solicitado em pacientes com suspeita de neoplasia maligna, com a intenção de rastrear-se metástases pulmonares ou em nódulos sabidamente volumosos e com sintomas compressivos, no qual podemos flagrar um aumento de volume do mediastino superior por seu componente mergulhante e desvio de traqueia.
A punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF) tornou-se o exame subsidiário mais importante na definição da conduta e estratégia, principalmente quando realizada por patologistas experimentados. A sua associação com ultrassonografia amplia a margem diagnóstica e permite estender a investigação quando há a presença de linfonodomegalia suspeita. 85% destas punções são diagnósticas e 15% são insatisfatórias. Em sua maioria, 75% correspondem a nódulos benignos, 20% a suspeitos ou indeterminados (incluindo-se as categorias da Classificacao de Bethesda 3, 4 e 5) e 5% malignos. Uma vantagem da PBAAF é de que as lesões puramente císticas podem ser totalmente aspiradas e acompanhadas após o procedimento. Lesões acima de 0,5 cm podem ser puncionadas com sucesso.
O estudo com radioisótopos iodo123 e tecnésio99m, expressam o estado funcional da glândula e do nódulo em relação a mesma. Os isótopos iodados são preferidos pois refletem com mais acurácia a capacidade do tecido em captar, transportar e organificar o iodo. Hoje sua indicação na investigação funcional da glândula e nódulo tireóideo é pricipalmente relacionada a estados em que o TSH encontra-se suprimido na avaliação hormonal.
A realização de tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética em uma abordagem inicial de investigação, não possui indicação, sendo requisitado somente, em pacientes com bócio volumoso determinando compressão de estruturas, bócio mergulhante, tumores que determinam invasão de estruturas adjacentes e com metastases linfonodais cervicais multiplas.
Após a avaliação detalhada do nódulo tireóideo, fundamentada no algorritmo por exames subsidiários, o tratamento pode ser clínico expectante associado ou não a supressão hormonal, radioiodo ou cirurgia.
O tratamento cirúrgico é indicado nas seguintes situações:
1. Suspeita de neoplasia maligna (fundamentada em PBAAF diagnóstica ou suspeita pelas categorias da Classificacao de Bethesda 3, 4, 5 e 6, radiação cervical prévia, história familiar de carcinoma medular com comprovação bioquímica, neoplasia endócrina múltipla, bócio disormonogenético e nódulos císticos refeitos após a terceira tentativa de punção).
2. Sintomas compressivos (bócios volumosos com compressão e desvio de traquéia, esôfago e estruturas adjacentes, mergulhante mesmo hipossintomáticos)
3. Hiperfuncionantes (quando não há indicação de tratamento clínico ou com radioiodo)
4. Estético (nódulo benigno em paciente jovem causando deformidade estética, principalmente os localizados no istmo)
5. Glândula ectópica (principalmente em sua posição faríngea com risco de obstrução de vias aéreas)
Nos demais casos o acompanhamento clínico é realizado com avaliação hormonal e ultrassonografia anuais de controle, com reposição hormonal quando necessária. A PBAAF deve ser realizada a cada 3 anos ou quando surge novo nódulo ou ocorre modificação no ritmo de crescimento de nódulos pré-existentes.
A terapia supressiva com levotiroxina é controversa e baseada na presunção de que os nódulos benignos seriam dependentes da tireotrofina e os malignos não. Estudos controlados e randomizados com terapia supressiva com levotiroxina em períodos de 6 meses a 3 anos não se mostraram superiores a utilização de placebo em nódulos solitários hipofuncionantes. Portanto a sua indicação é restrita e deve ser bem fundamentada.

Os principais tipos de neoplasia maligna de tireóide são o Carcinona papílifero (75% a 85% dos casos), Carcinoma folicular (10% a 20% dos casos), Carcinoma medular (5% dos casos) e Carcinoma anaplásico (menos de 5% dos casos). Exceto pelos carcinomas anaplásicos, que apresentam alta letalidade, o prognóstico é geralmente bom. Estima-se uma sobrevivência global de 95% para carcinomas papilíferos, de 77% em 10 anos para carcinomas foliculares e de 85% em 10 anos para os carcinomas medulares com linfonodos negativos, porém de apenas 40% para aqueles que apresentam invasão ganglionar.
A exposição à radiação na região da cabeça e pescoço e a história familiar são fatores identificados como associados ao risco de câncer de tireóide.
Outros fatores de exposição, tais como a ingesta de iodo, o tabagismo, o consumo de álcool e a história menstrual, têm sido investigados, porém as evidências sobre a sua importância na determinação do câncer tireoidiano são menos consistentes.
A maioria dos casos ocorre entre adultos, porém, alguns tipos, especialmente carcinomas papilíferos, podem ocorrer também na infância. Uma preponderância do sexo feminino foi observada entre os pacientes na faixa etária reprodutiva, podendo sugerir alguma relação com a expressão de receptores de estrogênio no epitélio neoplásico.
A maioria dos carcinomas de tireóide é derivada do epitélio folicular, exceto os carcinomas medulares, sendo estes derivados das células parafoliculares ou células C.

Carcinoma Papilífero

O carcinoma papilífero é o carcinoma mais comum da tireóide, correspondendo a cerca de 80% dos tumores malignos. É definido pela Organização Mundial da Saúde como um tumor epitelial maligno que exibe diferenciação de células foliculares com alterações nucleares características, sendo estas a chave para o diagnóstico, não sendo necessária a ocorrência de invasão vascular ou capsular para o diagnóstico de malignidade.

Apresentação Clínica

A maioria dos pacientes apresenta, ao exame físico, um nódulo solitário na tireóide de consistência endurecida, geralmente menor do que 5 cm, com bordas mal definidas, indolor e móvel com a deglutição. Não se observam sinais de hiper ou hipotireoidismo Rouquidão, disfagia, tosse ou dispnéia sugerem doença avançada.

Após exame físico detalhado, a ultra-sonografia (USG) pode auxiliar na definição dos diâmetros do tumor, pesquisar se a lesão é uni ou multifocal, se esta apresenta características sólidas ou císticas, a presença de calcificações e ainda orientar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). A USG com Doppler pode também prover importantes informações acerca do padrão vascular da lesão e suas características velocimétricas, usadas na diferenciação de tumores benignos de malignos. O inventário das cadeias de drenagem linfática do pescoço pelo exame de USG, pré-operatório, é fundamental para definirmos a extensão regional da doença, e estabelecermos a necessidade de realizarmos uma linfadenectomia associada a tireoidectomia.
A PAAF é o passo seguinte, sendo considerada o melhor procedimento diagnóstico para o carcinoma papilífero com uma sensibilidade de 80% e especificidade próxima a 100%.

A cintilografia também pode ser usada para diferenciar nódulos frios (geralmente malignos) e quentes (geralmente benignos), assim como avaliar recidivas e metástases, porém não é tão sensível e específica quanto a PAAF.
Além dos exames de imagem e da PAAF, pode-se efetuar testes de função tireoidiana dosando-se os níveis séricos de tiroxina – T4 (normal entre 4.5-12.5 mcg/dL), triiodotironina – T3 (normal entre 100-200 ng/dL) e do hormônio estimulador da tireóide – TSH (normal entre 0.2-4.7 mIU/dL), que estando aumentados podem sugerem disfunção tireoidiana, não sendo, porém específicos para câncer de tireóide, tampouco para o carcinoma papilífero. O prognóstico é muito bom para a maioria dos pacientes, com taxa de sobrevida em 10 anos próxima a 95% para os estágios mais favoráveis. Os principais fatores envolvidos na definição do prognóstico são a idade, a presença de extensão extratireoidiana e de metástases à distância, e a variante histológica do tumor. Destes, a idade mostrou-se como fator mais importante, sendo o prognóstico melhor para pacientes com menos de 40 anos.

Tratamento

A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha para o câncer de tireóide, sendo que vários tipos de operações podem ser empregados dependendo do tamanho e das características da lesão. No entanto, a tireoidectomia total é considerada como a cirurgia mínima para o tratamento desta doença, haja vista que possibilita um seguimento fidedigno no pós operatório, a partir da dosagem de tireoglobulina, trata a doença multifocal, presente em 30% a 50% dos casos, e permite a pesquisa de corpo inteiro, e dose terapêutica complementar de iodo radioativo.

As cadeias linfáticas de risco devem ser cuidadosamente investigadas, pré-operatoriamente, e tratadas com esvaziamento cervical, no caso de doença linfática regional presente. No ato operatório, se algum linfonodo suspeito é encontrado, o mesmo é ressecado e submetido à biópsia de congelação. Caso seja positivo para doença metastática, realiza-se o esvaziamento cervical, geralmente seletivo. O risco de metastase linfatica oculta, ou seja, que nao é detectada em exames de imagem no pré-operatorio nem no inventario feito pelo cirurgiao no trans-operatorio, é de 30% a 60%. Este risco é maior em pacientes de sexo masculino, com tumores maiores de 0,5cm, em tumores com extensao extratireoidiana e subtipos histologicos mais agressivos (como variante de células altas). Por isso, na maioria dos casos, esta indicado associar-se a tireoidectomia total, a linfadenectomia com retirada dos linfonodos do compartimento central, ipsilateral ao lado do tumor primario. Os níveis de drenagem linfática de risco para o carcinoma de tireóide são os níveis VI (compartimento central), III (jugulo-carotídeo médio) e IV (jugulo-carotídeo inferior).

Após a tireoidectomia total, o paciente é submetido à pesquisa de corpo inteiro com I131, sempre realizada com níveis de TSH elevados, para diagnóstico de metástases regionais e a distância, podendo ser realizada após dose terapêutica, geralmente em torno de 100 mci, ou somente para pesquisa, até 5 mci.

Após a pesquisa de corpo inteiro, com ou sem o tratamento com radioiodo, o paciente é tratado com hormônio tireoidiano, usualmente a levotiroxina, em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite inferior com a intenção de se evitar o estímulo ao crescimento de metástases microscópicas não detectadas pela pesquisa de corpo inteiro. Segue-se também com dosagens de tireoglobulina sérica, que está indetectável ou muito baixa após a tireoidectomia total. Aumentos da tireoglobulina indicam suspeita de doença ativa, quando se torna necessária nova pesquisa metástases, com ultrassonografia, mapeamento de corpo inteiro, PAAF ou até PET/CT. Este seguimento tão importante está evidentemente prejudicado nas tireoidectomias parciais, quando a dosagem de tireoglobulina torna-se não confiável, nem é possível a utilização do iodo radioativo.
Em casos avançados em que o tumor se mostra irresecável e há presença de metástases podem-se utilizar os quimioterápicos como cisplatina e doxorubicina como terapia paliativa assim como radioterapia para controle local do crescimento do tumor.

Carcinoma Folicular

Os carcinomas foliculares correspondem de 10% a 20% de todos os tumores da tireóide. Sua incidência é maior em áreas de bócio endêmico, sendo a deficiência de iodo o principal fator contribuinte. Há também uma maior incidência em pacientes do sexo feminino, com mais de 60 anos. Alguns casos estão associados à síndrome de câncer hereditário não-medular da tireóide, que caracteriza-se por tumores oxifilíticos múltiplos, associados a alterações cromossômicas 19p13.2.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica mais comum é de um nódulo indolor, palpável na região da tireóide, com 11% deles mostrando metástases já na fase inicial. Como os carcinomas foliculares não apresentam a tendência de invasão linfática, raramente os pacientes irão exibir adenopatias cervicais. A disseminação hematogênica geralmente acomete ossos, pulmões, fígado e outras localizações. O prognóstico depende da extensão da invasão tumoral e do estágio de apresentação.
A PAAF é excelente no diagnóstico do carcinoma papilífero (sensibilidade e especificidade muito elevadas), porém, é muito pouco específica nos carcinomas foliculares quando o resultado usual de “padrão folicular” não faz diagnóstico diferencial com bócios, adenomas e tireoidites crônicas. Na classificacao de Bethesda, para resultados de PAAF, corresponde as categorias 3, 4 e 5. Estes resultados são considerados suspeitos para malignidade, levando ao tratamento cirúrgico diagnóstico.
Métodos de imagem como radiografia simples de tórax, tomografia computadorizada e ressonância magnética são úteis na avaliação de metástases.

Tratamento

De forma semelhante ao carcinoma papilífero, o tratamento de escolha baseia-se na ressecção cirúrgica do tumor empregando-se a tireoidectomia total com esvaziamento cervical dependendo das características e do estádio do tumor. No pós-operatório também se utiliza a terapia com iodo radiotivo para eliminação de eventuais metástases ou tumor residual na tireóide e levotiroxina na supressão do TSH.
Os quimioterápicos cisplatina e doxorubicina são usados na terapia paliativa em casos avançados, assim como radioterapia para controle local das metástases.

Carcinoma Medular

O carcinoma medular da tireóide é um tumor maligno com origem nas células C parafoliculares. São secretoras principalmente de calcitonina, mas podem secretar outros peptídeos como somatostatina, serotonina e peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Correspondem a cerca de 5% a 10% de todos os tumores malignos de tireóide. Podem ocorrer na forma esporádica ou familiar, ou associada a síndrome de neoplasias endócrinas múltiplas (MEN tipo IIA ou IIB).

A forma esporádica corresponde a aproximadamente 70% a 80% dos casos atingindo principalmente adultos na faixa etária entre os 40 e 50 anos. A variedade hereditária (autossômica dominante com alta penetrância e expressão variável) é encontrada em 20% a 30% dos casos, ocorrendo em pacientes mais jovens ou até mesmo na infância.

Patogenia

Os carcinomas medulares de tireóide estão associados a mutações na linhagem germinativa do protooncogene RET, no cromossomo 10, que afetam resíduos ricos em cisteína nos domínios extracelular ou intracelular da tirosina cinase, levando a ativação constitutiva do receptor.

Apresentação Clínica

Os pacientes apresentam uma massa única e indolor na maioria dos casos esporádicos. Alguns pacientes podem ter sintomas de doença invasiva como dor e rouquidão. Metade dos pacientes com carcinoma medular de tireóide esporádico tem linfonodos metastáticos no momento do diagnóstico. 80% dos casos de tumores com mais de 2 cm de diâmetro, possuem metástase linfática regional. Ocasionalmente, há metástases à distância em pulmões, fígado, ossos e cérebro. Cerca de 1/3 dos casos de carcinoma medular de tireóide esporádico tem diarréia, mediada por hormônios. No exame de USG, o nódulo pode ser único, na forma esporádica, e a punção faz a suspeita de malignidade que pode ser confirmada por estudo imunohistoquímico. A calcitonina sérica costuma estar elevada. Podem-se realizar testes de estímulo com cálcio e/ou pentagastrina, para diagnóstico precoce em casos familiares, bem como a detecção do RET mutado. Existem outras doenças em que há elevação de calcitonina, como câncer de mama e pulmão, tireotoxicose e hipotireoidismo, o que deve ser levado em conta no diagnóstico diferencial. A dosagem sérica do CEA geralmente está elevada, acompanhando a elevação da calcitonina, nestes tumores, sendo os dois marcadores, utilizados no monitoramento pós-operatório do controle da doença.
Para pacientes assintomáticos mas portadores de um RET positivo pode-se inclusive aventar a possibilidade de tireoidectomia profilática.

Tratamento

O tratamento cirúrgico é a única opção terapêutica e deve ser realizado de forma completa e o mais rápido possível após o diagnóstico. A cirurgia é a tireoidectomia total, com esvaziamento cervical seletivo de compartimento central de oportunidade, associado a esvaziamento cervical seletivo ou radical modificado lateral terapeutico, quando da presença de doença linfática regional. Doença cervical residual ou inoperável pode ser tratada com radioterapia externa.
As recidivas após a tireodectomia total podem ser acompanhadas dosando-se os níveis basais de calcitonina e CEA, e através de testes de estímulo com gastrina ou cálcio.

Carcinoma Anaplásico

Os carcinomas anaplásicos são tumores indiferenciados do epitélio folicular, constituindo a forma mais agressiva de neoplasia maligna da tireóide. Representam de 3% a 5% de todos os tumores do órgão. Mostram discreto predomínio em mulheres com uma média de idade em torno dos 65 anos. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta história de bócio multinodular, enquanto 20% a 30% apresentam concomitantemente um tumor tireoidiano bem diferenciado, geralmente um carcinoma papilífero.

Patogenia

Estes tumores podem surgir de novo ou através da desdiferenciação de um carcinoma papilífero ou folicular bem diferenciado. Mutações de ponto de inativação localizadas no gene supressor de tumor p53 são comuns nos carcinomas anaplásicos.

Apresentação Clínica

O tumor apresenta-se como uma massa de crescimento rápido com extensa invasão local e metástases precoces, mais frequentemente para os pulmões, as supra-renais e os ossos. Os sintomas mais comuns são rouquidão, disfagia e dispnéia, estando relacionados com o extenso crescimento local. A síndrome da veia cava superior também pode fazer parte das manifestações.
Para diagnóstico do carcinoma anaplásico não se pode contar com exames laboratoriais específicos e mesmo a PAAF pode não fornecer material adequado levando a necessidade de uma biópsia cirúrgica da tireóide. Exames de imagem são úteis para a detecção de metástases linfonodais e à distância.

Em cerca de metade dos casos, a lesão é inoperável e metastática ao diagnóstico inicial, apresentando prognóstico reservado.
Quase todos os pacientes morrem, a maioria de sufocamento, em 6 a 8 meses, com média de 3 meses. Praticamente todos vão a óbito em 1 ano.

Tratamento

O tratamento de escolha é a ressecção total do tumor, quando isto se mostra factível, acompanhada de irradiação pós-operatória com feixe externo e quimioterapia adjuvante. No entanto, a não ser em casos iniciais, o prognóstico dos pacientes mesmo após a cirurgia costuma ser muito ruim, atingindo uma mortalidade de até 50% em 6 meses.

Entende-se por nódulo, como sendo uma lesão circunscrita e delimitada com até 3 cm de diâmetro. Lesões com mais de 3 cm de diâmetro, habitualmente denominamos de massas. As massas, em função do tamanho maior, podem corresponder a lesões pouco definidas, mal delimitadas, podendo corresponder até, a um agrupamento de nódulos, que neste capítulo, versarão sobre os nódulos e massas encontrados na região do pescoço. Os nódulos e massas cervicais, podem ser a primeira manifestação de inúmeras doenças locais (primárias de estruturas cervicais), regionais (primárias de estruturas viscerais cervicais ou não, com acometimento secundário de estruturas do pescoço), ou sistêmicas (doenças sistêmicas que incluem manifestações no pescoço). Para tanto, é importante termos uma visão anatômica das estruturas onde desenvolveram-se os nódulos, termos em mente as possibilidades diagnósticas em função da faixa etária do paciente, e identificarmos na história clínica e exame físico sinais e sintomas que sugiram distúrbios locais, regionais ou sistêmicos.

Conceitos anatômicos

O pescoço corresponde ao segmento do corpo humano que superiormente é delimitado pela borda inferior da mandíbula que se continua com uma linha que se projeta lateral e posterior entre o ângulo da mandíbula e o processo mastóide do osso temporal, e que nessa mesma projeção continua-se posteriormente até a linha média. Este mesmo segmento é delimitado inferiormente pela borda superior das clavículas, anteriormente pela incisura jugular do esterno, e posteriormente segue acompanhando uma projeção entre o acrômio da escápula e o processo espinhoso da 7ª vértebra cervical, acompanhando o contorno do músculo trapézio. A região anterolateral do pescoço compreende a porção situada anteriormente a borda lateral do m. trapézio e a linha média, que corresponde a região na qual teremos a maior concentração de distúrbios, levando a formação de nódulos. Esta região anterolateral, delimita um quadrado que pode ser dividido em dois triângulos, anterior e posterior, pelo m. esternocleidomastoídeo, que assume uma posição oblíqua (póstero-superior e anteroinferior). Por sua vez, o triângulo anterior pode ser subdividido pela projeção dos ventres anterior e posterior do m. digástrico, em triângulo submandibular e submentoniano. Posteriormente ao ventre posterior do m. digástrico, e anterior ao m. esternocleidomastoídeo, temos um espaço que é delimitado pelo osso hióide, em dois outros espaços, que seriam o triangulo carotídeo e o espaço muscular. Tendo em mente estes espaços e divisões anatômicas do pescoço, podemos identificar estruturas anatômicas situadas nestes espaços (superficial ou profundamente) e que poderiam ser a sede dos possíveis nódulos. È fundamental sabermos que no trígono submandibular encontramos a glândula salivar submandibular, o n. hipoglosso e o n. lingual, que no trígono carotídeo encontramos a bifurcação da a. carótida comum em externa e interna, além do n. hipoglosso e n. vago, que no espaço muscular, encontramos as estruturas viscerais do pescoço, quais sejam glândula tireoide e paratireóides, além da laringe e traqueia, no trígono posterior ramos do plexo cervical, n. acessório e a. cervical transversa. Comum a todos os trígonos da região anterolateral do pescoço e da região posterior, possuímos gordura, linfáticos, músculos e nervos, que podem ser a sede de lesões primárias ou secundárias que acometem o pescoço e determinam a formação de nódulos ou massas. Esta divisão anatômica dos espaços cervicais, permite-nos suspeitarmos de que uma lesão nodular presente no trígono submandibular ser de origem da glândula salivar submandibular; também de uma lesão surgindo no trígono carotídeo, corresponder a um paraganglioma (glomus carotídeo) ou tumor nervoso (schwanoma do n.vago ou n. hipoglosso); de um nódulo no espaço muscular corresponder a uma lesão da glândula tireoide ou paratireoide, de um nódulo no trígono posterior ser uma lesão originária do tecido linfático (linfoma, metástase linfonodal ou adenite infecciosa).

Classificação

Após a classificação anatômica dos espaços cervicais, que possibilita um diagnóstico anatômico destas lesões, podemos classificar o paciente de acordo com sua faixa etária, na qual pacientes pediátricos possuem um risco maior de lesões nodulares no pescoço serem de origem congênita e inflamatória/infecciosa, pacientes em faixa etária adulta de serem lesões inflamatórias/infecciosas e congênitas, e idosos, de serem lesões neoplásicas e inflamatórias/infecciosas, nesta ordem.

História clínica e exame físico

Uma história clínica e um exame físico minuciosos ajudam a estabelecer a maioria dos diagnósticos clínicos dos nódulos e massas no pescoço. Iniciando-se pela faixa etária do doente, já descriminado anteriormente, tempo de surgimento e crescimento do nódulo, presença de dor local, hiperemia e flutuação. Nódulos indolores, de crescimento progressivo e fixos ou semifixos, sugerem etiologia neoplásica maligna. Presença de sintomas sistêmicos como febre, emagrecimento, sugerem doenças sistêmicas que vão desde linfomas até AIDS. A investigação de hábitos como etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, contatos com substâncias tóxicas, contatos com animais, podem orientar as possibilidades diagnósticas. A investigação epidemiológica com o interrogatório de contatos com doentes portadores de doenças infectocontagiosas (rubéola, mononucleose, TB, etc.), ajudam a definir um mapa de possibilidades. A história familiar com antecedentes de neoplasias malignas na família, principalmente com parentes próximos, complementam a investigação diagnóstica.
O exame físico loco-regional inclui a inspeção estática e dinâmica do pescoço, palpação e em situações específicas a ausculta, sempre com um detalhamento completo e descritivo das alterações encontradas. Torna-se imperioso o exame clínico da pele, mucosa de boca e faringe, laringoscopia, e dependendo da suspeição, de endoscopia digestiva alta.
A presença de lesões ulceradas e infiltrativas em boca e faringe, sugerem etiologia primária neoplásica da mucosa dessas regiões, com acometimento neoplásico metastático secundário linfonodal do pescoço. A presença de disfonia e dispnéia sugerem lesão primária da laringe, e disfagia e odinofagia, de lesões primárias da faringe.
Na suspeita de doença metastática linfonodal do pescoço, deve-se realizar o exame detalhado da boca e faringe, incluindo rinoscopia posterior, laringoscopia, e palpação da orofaringe incluindo base da língua. Todas as lesões suspeitas devem ser biopsiadas.

Exames de imagem

O RX simples de tórax constitui o exame de imagem inicial, no qual poderemos flagrar lesões pulmonares inflamatórias/infecciosas específicas (TB, blastomicose) ou inespecíficas, adenomegalias mediastinais, ou neoplasias primárias ou secundárias do pulmão. O CA de pulmão pode como primeiro sintoma determinar o surgimento de adenomegalia supraclavicular.
A ultrassonografia do pescoço ajuda a descrever o nódulo ou massa, determinando seu tamanho, localização, número de nódulos, características do mesmo (sólido, cístico, alterações internas, calcificações), relação com estruturas adjacentes (perda dos limites com infiltração), e quando associado a Doppler, a descrição da vascularização interna e externa. O exame ultrassonográfico não pode restringir-se a descrição do nódulo em investigação, haja vista que, por exemplo, a presença de um nódulo heterogêneo com degeneração cística sugestivo de adenomegalia em linfonodo cervical lateral, associado a presença de nódulo de tireoide ipsilateral com microcalcificações, sugere a presença de neoplasia maligna metastática com tumor primário de glândula tireoide.
A tomografia computadorizada de pescoço permite uma visão anatômica mais detalhada, e serve para complementar a investigação diagnóstica principalmente em estadiamento de tumores malignos, estudo de lesões nervosas e ósseas, e ajuda no planejamento do tratamento cirúrgico quando indicado.
A ressonância nuclear magnética possui uma indicação mais restrita e ajuda a delimitarmos principalmente lesões de partes moles (gordura, músculo) e a estruturas vasculares quando associamos a angioressonância.
A arteriografia convencional está indicada como exame complementar na investigação de doenças vasculares e que necessitem de procedimento intervencionista prévio, como embolização de paraganglioma carotídeo.
Dependendo da necessidade pode-se usar exames de medicina nuclear como mapeamento com iodo radioativo, tecnésio e sestamibi, que permitem inclusive uma avaliação funcional.

Exames subsidiários

A investigação de doenças inflamatórias/infecciosas deve incluir o exame de hemograma completo com VHS, e na suspeita de infecção específica, da sorologia IgM e IgG para rubéola, citomegalovírus e mononucleose, sorologia para HIV, VDRL e reação intradérmica de PPD.
O exame subsidiário mais importante na investigação de nódulo/massa cervical é a punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF). A maioria dos diagnósticos etiológicos passa por este método, que permite um diagnóstico citológico, e em algumas vezes constitui um procedimento terapêutico (esvaziamento de cisto de retenção salivar em glândula parótida e submandibular), permitindo inclusive a coleta de material, quando necessário, para cultura. Após a avaliação inicial, incluindo um exame ultrassonográfico detalhado do pescoço, é que se solicita a PBAAF. Este exame em adenomegalias sugere-nos sua origem inflamatória/infecciosa (hiperplasia linfoide reacional inespecífica), neoplásica primária (linfoma) ou secundária (carcinoma metastático). Em nódulos de glândulas endócrinas e exócrinas permite na maioria das vezes o diagnóstico etiológico. Em nódulos de tireoide permite orientar com relação a conduta terapêutica. A associação, em algumas situações, com exame imuno-citoquímico, permite determinação mais exata do origem do nódulo. Deve ser realizado por profissional experiente.
A biópsia, incisional ou excisional, deve ser realizada em lesões cutâneas e mucosas primárias, e em linfonodos do pescoço, somente após orientação pelo exame de PBAAF, por exemplo, complementação diagnóstica em linfomas. Na suspeita de neoplasia maligna metastática, a biópsia de linfonodo a céu aberto determina uma violação do pescoço, prejudicando a realização do tratamento cirúrgico definitivo, que geralmente é necessário, e não traz subsídios a mais, comparando com a PBAAF.

Diagnostico diferencial

Lesões centrais. Nestas incluímos as lesões em trígono submentoniano e espaço muscular.

Congênitas:

1. Cisto dermoide – mal formações de linha média, na qual observamos invaginação de tecido epitelial, com formação de ilhas geralmente subcutânea, em que observa-se a presença de anexos cutâneos.
2. Cisto tireoglosso – mal formação do trajeto descendente da glândula tireoide que determina a persistência de resquícios teciduais neste trajeto, formando o ducto tireoglosso, que possui tecido epitelial glandular, cuja secreção pode-se acumular formando um cisto, geralmente na linha média entre o istmo da tireoide e o osso hioide. Manifesta-se geralmente na 2ª década da vida, e possui trajeto que transpassa o osso hioide, e quando projeta-se a língua para fora da cavidade oral, pode-se observar movimentação do nódulo cístico.
3. Laringocele – dilatação cística da laringe que pode ser congênita ou adquirida.
4. Cisto tímico – pode causar projeção na fúrcula esternal.

Infecciosas/inflamatorias:

1. linfadenites – que podem ser de etiologia viral, bacteriana ou granulomatosa, acometendo linfonodos centrais.

Neoplasicas:

Tumores benignos:
1. Lipoma – tumores de consistência amolecida, geralmente subcutâneos, bem delimitados e com mobilidade.
2. Angiomas – que incluem as mal formações do sistema circulatório (hemangiomas, linfangiomas)
3. Tumores origem nervosa – que incluem tumores do nervo (neurofibroma) e da bainha do nervo (Schwanoma). Geralmente são fibrosos, contorno definido, indolores e com mobilidade.
4. Tireoide – são os nódulos benignos da glândula tireóide denominados de bócio, que podem ser multinodulares ou uninodulares, geralmente de consistência fibroelástica, mais comuns no sexo feminino e acima dos 30 anos. Quando maiores de 3 cm podem determinar sintomas compressivos.
5. Paratireoide – são os adenomas relacionados ao hiperparatireoidismo primário e hiperplasias associadas ao hiperparatireoidismo secundário e terciário, além dos cistos de paratireoide. Geralmente apresentam sintomas sistêmicos (osteoporose e litíase renal) associados ao hiperpartireoidismo.

Tumores malignos. Geralmente são primários.

6. Tireóide – apresentam nódulos fibrosos, semi fixos, indolores em topografia de tireóide, podendo estar associado a adenomegalia metastática satélite e rouquidão. São mais comuns em mulheres, com picos de incidência na 1ª e 4ª décadas da vida, geralmente sem fator de risco identificável, com forte componente familiar. Pode ser bem diferenciado (papilífero e folicular), moderadamente diferenciado (medular) e pouco diferenciado (anaplásico). Pode estar associado a neoplasia endócrina múltipla (medular). No bem diferenciado a base do tratamento é a cirurgia associada a iodoradioterapia.
7. Paratireóide – são tumores malignos raros, geralmente com metástase cervical e hiperparatireoidismo severo.
8. Laringe – tumores malignos em fase avançada podem determinar um alargamento da cartilagem tireóide com impressão de massa cervical central. A laringe torna-se semifixa, com perda da crepitação habitual à mobilização, e geralmente o paciente apresenta rouquidão persistente e até dispnéia.

Lesoes laterais

Correspondem a localização mais comum de alterações no pescoço e anatomicamente incluem os trígonos posterior, submandibular e carotídeo.

Congenitas:

1. cisto branquial – mal formação do aparelho branquial, podendo ser completa (fístula branquial) ou incompleta (cisto branquial). Apresenta-se como formação de característica cística no terço superior do pescoço, anterior ao m. esternocleidomastoideo. Comunica-se internamente com a faringe. Manifesta-se geralmente na 1ª e 2ª décadas da vida.
2. Linfangioma/hemangioma – são mal formações do sistema circulatório, presentes na 1ª e 2ª décadas da vida, geralmente no trígono posterior. Os linfangiomas podem oscilar de tamanho, podendo ter consistência esponjosa. Quando forma dilatações com saculações é conhecido como higroma cístico. Os hemangiomas podem ter coloração avermelhada, podendo ter consistência esponjosa.

Infecciosas/inflamatorias:

1. Linfadenite – representa o aumento do linfonodo, de característica inflamatória, com dor local, podendo ter hiperemia local e até febre associada. Dentre as virais mais freqüentes, observamos a mononucleose infecciosa, que acomete geralmente pacientes na 2ª década da vida, transmitida pelo contato da saliva, associada a faringite, febre e linfocitose. A rubéola, causada por um togavírus, desenvolvendo adenomegalia e rush cutâneo. Citomegalovirose, que acomete principalmente recém-natos e imunossuprimidos. Toxoplasmose, causada pelo toxoplasma gondii, com história epidemiológica de contato com animais, adenomegalia, febre e mialgia, podendo desenvolver sintomas oculares. A linfadenite bacteriana caracteriza-se geralmente por uma adenite associada a uma infecção como porta de entrada (pele, faringe), podendo evoluir para abcesso. Dentre as adenites de origem granulomatosa, destacamos a tuberculose, actinomicose, arranhadura do gato e fúngica (blastomicose).
2. Sialoadenites – são processos inflamatórios que acometem as glândulas salivares, geralmente as submandibulares e parótidas. Podem ser litiásicas ou não, causando aumento de volume doloroso das glândulas salivares, geralmente intermitente. A caxumba acomete preferencialmente a glândula parótida (parotidite epidêmcia).

Neoplasicas:

Tumores benignos
1. Lipoma – acúmulo de gordura superficial ou profundo. Pode estar presente de maneira simétrica e bilateral (síndrome de Madelung).
2. Tumor nervoso – neurofibroma é o mais comum. Pode ser solitário ou associado a neurofibromatose ( Von Recklinghausen), com lesões cutâneas, alterações oculares e ósseas. Paragangliomas (tumor corpo carotídeo) podem originar-se dos gânglios nervosos, na bifurcação da artéria carótida comum, constituindo tumores fibrosos e hipervasculares, apresentando somente mobilidade horizontal e não vertical.
3. Tumor de glândula salivar – os benignos são os mais comuns, principalmente o adenoma pleomórfico e o tumor de WHARTIN (cistoadenoma papilífero linfomatoso). Tem crescimento lento, sem sinais de comprometimento de nervos periféricos. Podem ser fibrosos ou amolecidos em sua consistência.

Tumores malignos primários

4. Mesenquimal – são os sarcomas. Podem ser derivados dos fibroblastos (fibrossarcoma), histiócitos (histiocitoma maligno), tecido adiposo (lipossarcoma), vascular (angiossarcoma) e muscular (leiomiossarcoma e rabdomiossarcoma). Sua evolução depende do grau de diferenciação.
5. Linfático – seriam os linfomas, que são neoplasias malignas dos linfáticos, geralmente com adenomegalias cervicais formando massas, podendo estar associado a febre, emagrecimento e prurido.
6. Glândulas salivares – principalmente o carcinoma mucoepidermóide e adenóide cístico, que se caracterizam por nódulos endurecidos, aderidos, associados a adenomegalia satélite e paralisia facial.
Tumores malignos metastáticos.
7. Adenomegalia metastática – no segmento do corpo acima das clavículas possuímos cerca de 300 linfonodos, que fazem parte do sistema linfático, e possuem um fluxo centrípeto em direção ao ducto torácico (esq.) e ducto linfático direito. Os linfonodos do pescoço drenam todas as estruturas viscerais (glândulas salivares, tireóide e paratireóide) e mucosas do trato aerodigestivo superior (faringe, laringe, boca, cavidade nasal), além da pele e outros tecidos existentes no pescoço. As adenomegalias metastáticas podem possuir sintomatologia associada a presença do tumor primário (ex. CA de hipofaringe com disfagia), e a própria adenomegalia, com aumento de volume, geralmente indolor, fibroso, aderido a planos superficiais e profundos. O tratamento e prognóstico destas lesões estão também vinculados à localização do tumor primário e tipo histológico. As metástases linfáticas no pescoço podem ser inclusive de tumores malignos originários do tórax (ex. CA pulmão com metástase supraclavicular) ou abdome (ex. CA estômago com metástase supraclavicular – linfonodo de Virchow)

Conclusão

Os nódulos e massas cervicais podem determinar a presença de doenças locais, regionais ou sistêmicas, e sua investigação sempre deve ser norteada pela suspeição de causas congênitas, inflamatórias/infecciosas e neoplásicas, associadas a faixa etária dos doentes em avaliação.

O câncer de cavidade oral é considerado um problema de saúde pública em todo o mundo. A última estimativa mundial apontou que ocorreriam cerca de 300 mil casos novos e 145 mil óbitos, para o ano de 2012, por câncer de boca e lábio (C00-08). Desses, cerca de 80% ocorreram em países em desenvolvimento. As mais altas taxas de incidência foram observadas em populações da Melanésia, do Centro-Sul Asiático, da Europa Oriental, Central e Ocidental, da África e da América Central.
Os principais fatores de risco para o câncer da cavidade oral são: tabagismo, etilismo, infecções por HPV, principalmente pelo tipo 16, e exposição à radiação UVA solar (câncer de lábio). Contudo, entre tais fatores, destacam-se o tabagismo e o etilismo. Estudos mostram um risco muito maior de desenvolver câncer na cavidade oral em indivíduos tabagistas e etilistas do que na população em geral, evidenciando a existência de uma sinergia entre o tabagismo e o etilismo. Ressaltam ainda um aumento no risco de acordo com o tempo que a pessoa fuma, com o número de cigarros fumados por dia e com a frequência de ingestão de bebidas alcoólicas.
A dieta também parece exercer um papel importante na prevenção desse tipo de câncer. Alguns estudos de base hospitalar reportam que o aumento da ingestão de frutas e vegetais contribui para a diminuição do risco de desenvolver essa neoplasia.
As taxas de incidência para câncer de cavidade oral relacionado à infecção pelo HPV, como amígdala, base da língua e orofaringe, vêm aumentando entre a população de adultos jovens em ambos os sexos. Parte desse aumento pode ser em razão de mudanças no comportamento sexual.
Apesar disso, as taxas de mortalidade por câncer da cavidade oral apresentam um declínio na maioria das populações masculinas. Contudo, em mulheres, esse comportamento ainda não pode ser observado, porque o início do uso do tabaco por elas foi posterior ao dos homens.
A melhor forma de diminuir a incidência dessa doença é controlar os fatores de risco que conhecidamente favorecem seu desenvolvimento. Para reduzir a mortalidade, é necessário que haja diagnóstico precoce feito por meio do exame clínico dos tecidos da boca, realizado obrigatoriamente por um profissional de saúde capacitado, com o qual será possível identificar tanto lesões potencialmente malignas quanto o câncer em estágios iniciais, possibilitando um tratamento menos agressivo e o aumento da sobrevida. O autoexame não deve ser preconizado como método preventivo com o risco de mascarar lesões e retardar o diagnóstico do tumor.
Inicialmente o câncer de boca é assintomático. Numa fase mais avançada, os principais sinais e sintomas observados são dor, ulceração, aumento de volume, disfagia (dificuldade na deglutição) e sangramento. O diagnóstico precoce do câncer de boca e o imediato encaminhamento do paciente para o tratamento adequado são fatores importantes para a redução da morbidade e mortalidade causadas pela doença.
Devido à complexidade do tratamento do câncer de boca, exigindo um preparo do paciente antes da terapia antineoplásica, acompanhamento médico, nutricional, psicológico, reabilitação protética, fonoterápica, entre outras, existe a necessidade da participação de uma equipe multidisciplinar.
A prevenção do câncer de boca é de fundamental importância, haja vista, que é possível eliminar fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer. O auto-exame bucal é uma medida preventiva que, quando feita regularmente, se torna um meio eficaz de identificar lesões precursoras do câncer de boca. O grande objetivo da prevenção do câncer bucal está diretamente relacionado em se obter um diagnóstico precoce, em estabelecer o tratamento adequado, com possibilidade de cura e reabilitação do paciente.

Anatomia

O termo “boca”, compreende 7 regiões: lábios, mucosas jugais, rebordos gengivais, trígonos retromolares, língua oral, soalho bucal e palato duro. O termo “cavidade oral” corresponde a essas regiões, com exclusão da porção externa a linha de oclusão do vermelhão dos lábios.
A cavidade oral divide-se em duas porções: o vestíbulo e a cavidade oral propriamente dita. O vestíbulo é o espaço situado entre os lábios e bochechas e os dentes e as gengivas. A cavidade oral propriamente dita corresponde ao espaço entre à linha de oclusão dos dentes anteriormente e o palato mole, “V” lingual e arcos palatoglossos posteriormente. As duas porções da cavidade oral comunicam-se posteriormente através do espaço entre os últimos dentes molares e o ramo ascendente da mandíbula. (Figura 1)

Regiões da cavidade oral:

Lábios – a porção dos lábios (superior e inferior) pertencentes a cavidade oral, inicia-se na linha de oclusão do vermelhão dos lábios e extende-se até os sulcos gengivo-labiais superior e inferior e lateralmente até a altura das comissuras labiais direita e esquerda.
Mucosa bucal – esta área inclui a membrana mucosa que cobre a superfície interna das bochechas extendendo-se entre os sulcos gengivo-bucais superior e inferior. Anteriormente inicia-se na altura das comissuras labiais e posteriormente até a porção lateral da mucosa que recobre o ramo ascendente da mandíbula.
Trígono retromolar – refere-se a mucosa que recobre o ramo ascendente da mandíbula, do nível da superfície do últimos molares até a tuberosidade da maxila.
Palato – forma o teto da cavidade oral e corresponde a mucosa que recobre a porção palatina da maxila, osso palatino e palato mole até o arco palatoglosso, situando-se internamente ao sulco palato-gengival.
Língua oral – corresponde aos 2/3 anteriores da língua, anteriormente ao “V” lingual formado pelas papilas circunvaladas, sendo a porção móvel da mesma, e dividida em 4 sub-regiões: ponta, borda lateral, dorso e ventre lingual.
Assoalho da boca – é um espaço semilunar sobre os músculos miloióideo e hioglosso, localizado inferiormente e internamente ao rebordo gengival inferior.
Rebordos gengivais – incluem os processos alveolares da maxila e mandíbula, onde encontramos a implantação dos dentes.

Epidemiologia

Estima-se, para o Brasil, no ano de 2014, 11.280 casos novos de câncer da cavidade oral em homens e 4.010 em mulheres. Tais valores correspondem a um risco estimado de 11,54 casos novos a cada 100 mil homens e 3,92 a cada 100 mil mulheres.
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer da cavidade oral em homens é o quarto mais frequente nas regiões Sudeste (15,48/ 100 mil) e Nordeste (7,16/ 100 mil). Na região Centro-Oeste, é o quinto (8,18/ 100 mil). Nas regiões Sul (15,21/ 100 mil) e Norte (3,21/ 100 mil), o sexto. Para as mulheres, é o nono mais frequente nas regiões Sudeste (4,88/ 100 mil) e Nordeste (3,72/ 100 mil). Na região Norte (1,60/ 100 mil), ocupa a 11a posição. Na região Centro-Oeste (3,30/ 100 mil), é o 12o mais frequente e, na região Sul (3,09/ 100 mil), o 15º (INCA, 2014).

Fatores de risco

Os fatores de risco para o carcinoma epidermóide da cavidade oral concentram-se nos seguintes itens:
Tabagismo – é o principal fator de risco. 90% dos doentes com câncer de boca são tabagistas. O hábito de fumar aumenta o risco de desenvolvimento de lesões malignas em 6 vezes, comparando ao da população geral. O risco inerente ao cigarro é cumulativo, e a incidência de doença maligna persiste alta, até 10 anos depois de cessada a sua utilização. Os doentes que apresentam uma doença maligna de boca, e continuam com o hábito do tabagismo, desenvolvem um segundo tumor primário em 10% a 40% dos casos.
O hábito do consumo do tabaco começou com os nativos americanos. Os descobridores da América levaram este para a Europa, sendo que o cigarro de papel começou a ser utilizado no século XIX. O tabaco pode ser fumado ou não fumado. Em várias partes do mundo, de acordo com os hábitos regionais e culturais, o tabaco pode ser consumido de várias formas, sendo envolto em papel (cigarro de papel), com ou sem filtro, ou envolto em plantas (como o palheiro), ou ainda com a parte acesa para dentro da boca (chutas), podendo não ser fumado mas inalado (snuffs), ou mascado somente ou associado a plantas (betel). A planta é a “nicotiana tabacum”que possui um alcalóide que é a nicotina, cujo principal metabólito que é a cotinina.
Atualmente a China é o país que mais consome tabaco no mundo, sendo responsável por 1/3 a ½ da produção mundial, e 60% dos chineses consomem tabaco. No mundo, 1 bilhão de pessoas fumaram em 1990, e neste mesmo ano, 164 bilhões de cigarros foram consumidos no Brasil. O período de latência médio entre o início do hábito de fumar e o aparecimento de neoplasia é de 20 anos.
Outra forma de consumo do tabaco, comum na Índia, é a de mascar o tabaco juntamente com folhas de betel e com cal. O efeito direto do tabaco sobre a mucosa faz com que a incidência de câncer oral naquele país seja uma das mais altas do mundo. Por outro lado, entre aquelas pessoas que reconhecidamente fumam menos ou não são tabagistas, como entre as mulheres, os mormons e adventistas do sétimo dia, existem uma ocorrência de câncer oral muito baixa como relataram diversos autores.
Etilismo – o hábito de ingestão de bebidas alcoólicas aumenta a incidência de câncer de boca em 6 vezes, comparando ao da população geral, e este efeito é sinergista ao do tabagismo, na qual, doentes que fumam e bebem, possuem um risco aumentado de 15 vezes. A sua carcinogênese está relacionada tanto à sua ação local, quanto a desnutrição e imunodeficiência, advindas deste hábito. Acredita-se que a ação irritativa crônica local do álcool exporia a mucosa oral facilitando assim, a ação de substâncias carcinogênicas. Este fato reforçaria o sinergismo carcinogênico entre os hábitos de tabagismo e etilismo.
Desnutrição – a deficiência de vitamina A produz uma queratinização excessiva da pele e da mucosa. A vitamina A possui um papel protetor no desenvolvimento de lesões pré e cancerígenas. A utilização de ácido retinóico e -caroteno tem sido associado com a regressão de lesões leucoplásicas.
Higiene oral precária – a higiene oral precária possui uma incidência aumentada quando associada ao uso do tabaco e do álcool.
Imunossupressão – pacientes portadores de sindrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), submetidos a tratamento imunossupressivo para tumores e para transplante de órgãos apresentam uma incidência aumentada de tumores da cavidade oral. A imunossupressão impediria o reconhecimento de células potencialmente malignas impedindo assim a sua destruição e controle.
Lesões de etiologia viral, relacionadas ao vírus papiloma humano – antígenos do papiloma vírus humano tem sido detectados em papilomas e leucoplasias da cavidade oral e o subtipo 16 em carcinomas epidermóide da mucosa oral (CHANG et al, 1989). De acordo com GILLISON et al. (1999) a prevalência de infecção viral por HPV assintomática da cavidade oral é de 5% a 11%, sendo associado a presença de lesões benignas como hiperplasia epitelial focal e papiloma invertido nasal. A prevalência estimada da presença de DNA genômico de HPV em carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço varia segundo a literatura de 8% a 100%, sendo a predileção maior para os carcinomas epidermóides localizados na orofaringe. A via de transmissão para a infecção por HPV no trato aerodigestivo superior ainda não está totalmente estabelecida mas acredita-se que o contato sexual oral-genital seja o mais importante.
Trauma crônico – o trauma crônico da mucosa oral por próteses mal-ajustadas determina uma incidência maior de lesões esbranquiçadas na mucosa oral principalmente em mulheres não-fumantes mas não necessariamente está associada a uma maior incidência de tumores malignos.

Lesões pré-neoplásicas

Os carcinomas de boca geralmente crescem na mucosa, em locais sem alterações prévias. Entretanto, em alguns casos, esses podem se acestar em lesões mucosas, definidas como lesões cancerizáveis, nas quais destacam-se:
Leucoplasia – definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma placa branca que não pode ser removida por raspagem e não é classificada como nenhuma outra doença. O risco de degeneração maligna varia de 0,13 a 17%. As de maior risco são as presentes em não-fumantes, idosos, localizadas no andar inferior da boca, as verrucosas, as ulceradas e as eritroleucoplasias. O tratamento inclui a retirada do fator predisponente nas de baixo risco (geralmente o fumo), e ressecção cirúrgica ou crioterapia nas de alto risco.
Eritroplasia – lesão avermelhada, de superfície aveludada, definida pela OMS, como uma lesão que não pode ser diagnosticada como outra alteração patológica. Mais de 90% dos casos apresentam displasias severas e carcinoma in situ, devendo ser ressecada cirurgicamente, com margem tridimensional.
Displasia – é um termo histológico que descreve alterações anormais em vários graus do epitélio da mucosa oral, sendo incluído nesta, aumento da relação núcleo/citoplasma, aumento do número de figuras mitóticas, pleomorfismo celular e hipercromasia nuclear. O risco de transformação maligna é de 10 a 14%, e é maior nas displasias moderadas e severas.
Hiperplasia verrucosa – é uma lesão clinicamente leucoplásica com vegetações, podendo ser relacionada ao HPV, localizada principalmente na gengiva e mucosa bucal, sendo difícil a sua diferenciação do carcinoma verrucoso.

Patologia

Evidentemente, como para qualquer parte do corpo humano, os tumores malignos da boca podem originar-se de qualquer um dos tecidos ali presentes. Em ordem de frequência, depois dos carcinomas epidermóides, estão os tumores derivados do tecido glandular salivar presente na submucosa que constituem as glândulas salivares menores. Neste grupo estão o carcinoma adenóidecístico, o carcinoma mucoepidermóide, carcinoma de células acinares, tumor misto maligno e o adenocarcinoma.
Os tumores malignos de linhagem mesenquimal são raros na cavidade oral. São representados pelos sarcomas e entre eles são mais comuns o fibrossarcoma, rabdomiossarcoma, sarcoma osteogênico (derivado da mandíbula ou maxilar superior e que invadiu a boca), condrossarcoma, etc.
O carcinoma epidermóide da mucosa oral pode apresentar-se das seguintes formas: exofítico (ou vegetante), ulcerado, infiltrativo ou ainda leucoplásico ou eritroplásico
O leucoplásico e eritroplásico estão relacionados com doenças pré-neoplásicas, sendo geralmente achados nestas lesões, e constituindo casos iniciais. O exofítico é uma lesão tipicamente irregular e papilada, com coloração variável, dependendo da quantidade de queratina presente. O ulcerado manifesta-se como uma depressão de superfície irregular com ulceração central, envolto por uma borda avermelhada ou esbranquiçada que invade o epitélio adjacente. O infiltrativo geralmente está associado ao vegetante ou ao ulcerado, sendo caracterizado por uma área de endurecimento submucoso que envolve a profundidade do tecido.
O carcinoma verrucoso de ACKERMAN é uma variante do carcinoma espinocelular de bom prognóstico, correspondendo a menos de 5% dos carcinomas da cavidade oral. Tende a ser exofítico com base larga e aspecto de couve-flor, em função do grande grau de queratinização de suas células. É mais frequente na mucosa bucal e é considerado uma neoplasia maligna de baixo grau

Disseminacao

A principal forma de disseminação dos carcinomas epidermóides da cavidade oral é linfática regional e esta constitui um fator prognóstico importante, sendo que na sua presença, encontramos uma redução na sobrevida de 50%. Segundo LINDBERG (1972), os linfáticos do pescoço podem ser agrupados em 9 regiões diferentes, a saber: submentonianos, submandibulares, subdigástricos, jugulares médios, jugulares baixos (incluindo o jugulo-omoióideo), cervical posterior alto, cervical posterior médio, cervical posterior inferior e supraclavicular. Em seu estudo de 2.044 casos de carcinomas epidermóides de cabeça e pescoço, em que analisou a distribuição das metástases linfonodais na admissão, no período de 1948 a 1965, observou que, nos casos de carcinoma de língua oral esta se fazia mais para os linfonodos subdigástricos, seguidos pelos submandibulares e para os jugulares médios. Nos casos localizados no assoalho da boca, notou que esta se realizava mais no triangulo submandibular principalmente pelo fato das lesões em sua maioria serem anteriores, seguidos pelos subdigástricos. Os submentonianos foram pouco envolvidos, apesar da localização anterior dos tumores. SHAH (1990) analisando 501 casos de carcinoma epidermóide de cavidade oral submetidos a 516 esvaziamentos cervicais, percebeu que nos casos eletivos a incidência de metástase foi de 58% no nível I, 51% no II, 26% no III, 9% no IV e 2% no V. Neste mesmo trabalho, analisando os casos de esvaziamentos cervicais terapêuticos, observou metástase em 61% no nível I, 57% no II, 44% no III, 20% no IV e 4% no V. Portanto a imensa maioria das metástases ocultas ocorreram nos níveis I, II e III, e as clinicamente detectáveis nos quatro primeiros níveis.
As metástases hematogênicas dos tumores malignos da cavidade oral são, segundo CALHOUM et al (1994), de 11,5%, sendo dependentes principalmente do tamanho do tumor primário e da presença de metástase linfática cervical. O pulmão nestes casos é o órgão preponderantemente acometido, seguido pelos ossos e fígado.

Manifestações clínicas

O tipo histológico mais freqüente, dos tumores malignos da boca, é o carcinoma epidermóide, correspondendo a 95% dos casos. Clinicamente, pode se manifestar sob a forma ulcerada, geralmente isolada, de crescimento progressivo e indolor, em um doente com antecedente de tabagismo e etilismo, estando associada ao surgimento de um nódulo cervical concomitante. Estas características constituem os sinais de alarme para a suspeição de uma lesão maligna da boca. O local mais comum de desenvolvimento de lesões malignas é a língua oral seguida pelo soalho bucal, e 13 desses doentes possuem metástase linfonodal regional na apresentação.
O paciente geralmente queixa-se de uma lesão mucosa inicialmente indolor, e que com a evolução e invasão de estruturas profundas torna-se extremamente dolorosa. Apresenta crescimento progressivo, e de acordo com a localização pode apresentar sintomas como dificuldade de deglutir, dificuldade de movimentar a língua e até fixação da mesma, amolecimento e queda de dentes, sangramento, halitose e odor fétido. Lesões posteriores principalmente em trígono retromolar podem determinar o surgimento de trismo. A associação de alterações displásicas na mucosa da cavidade é frequente. A metástase cervical pode estar presente em até 40% dos casos na apresentação inicial, e geralmente ocorre nos níveis de drenagem cervical I, II e III.

Diagnóstico

O diagnóstico clínico é realizado através da oroscopia, palpação da lesão, palpação do pescoço, além da laringoscopia indireta e da rinoscopia, com o intuito, também, de se flagrar outro tumor concomitante. A palpação do pescoço é fundamental para o diagnóstico da metástase linfonodal regional. A palpação da lesão permite uma melhor definição da extensão tumoral, haja vista, o componente infiltrativo desses carcinomas.
A biópsia é o principal meio de se realizar o diagnóstico, devendo ser realizada em áreas junto da borda do tumor, locais estes, onde a chance de se obter uma amostra mais representativa é maior. Se a lesão não é ulcerada, é necessário que se faça uma pequena incisão na mucosa, a fim de que o tumor seja exposto e feita a biópsia. Esta não deve ser feita em gânglio linfático cervical antes de repetida e minuciosamente pesquisada a presença de uma lesão primária.
O exame radiológico simples está indicado para aquelas lesões que se acestam sobre o osso ou aproximam-se dele, porém devemos ter sempre em mente que a extensão real da lesão vai além daquela revelada ao exame radiológico. Para as lesões da gengiva ou que se aproximam dela, a radiografia oclusal, feita com filme intra-oral, permite um exame muito seguro do estado das raízes dentárias e do trabeculado ósseo. Lesões que crescem no rebordo gengival, precocemente, determinam a presença de infiltração óssea, devendo esta ser avaliada, ou por radiografia panorâmica de mandíbula, ou por tomografia computadorizada com janela óssea. Os exames subsidiários, incluem, em casos mais avançados, a realização de tomografia computadorizada convencional e helicoidal com reconstrução tridimensional principalmente das estruturas ósseas, para se avaliar a extensão profunda do tumor, tanto na musculatura, quanto no osso, e também a sua continuidade com estruturas adjacentes.
Para as lesões do palato duro ou gengiva superior, o exame radiológico convencional, a tomografia computadorizada convencional, e mais recentemente a tomografia computadorizada helicoidal com reconstrução tridimensional, servem para avaliar o grau de invasão da infra-estrutura do maxilar e servem, também, para o diagnóstico diferencial de lesões sinusais que infiltram o maxilar e podem exteriorizar-se na boca.A ressonância nuclear magnética tem sua utilização na avaliação da extensão profunda dos tumores principalmente na musculatura e em partes moles e no auxílio do diagnóstico diferencial em tumores profundos submucosos.
A detecção de metástase linfonodal oculta pode ser complementada com a ultrassonografia ou a tomografia computadorizada de pescoço, e caso suspeita, pode ser confirmada com biópsia aspirativa por agulha fina, que na maioria das vezes, é dispensável.
A radiografia simples de tórax complementa o estadiamento clínico da doença, pela pesquisa de metástases pulmonares, e serve para rastreamento de um segundo tumor primário.
O exame citológico poderá servir para rastreamento e diagnóstico precoce de lesões iniciais da boca na população em geral, mas é desnecessário para as lesões já instaladas, uma vez que, mesmo apresentando um alto índice de acerto, não dispensará o exame anatomopatológico de material obtido por biopsia.

Tratamento

O tratamento é baseado no local do tumor primário, na sua extensão, no estadio clínico do pescoço, no grau de diferenciação do tumor, nas condições clínicas do doente, e na disponibilidade de estrutura para realização de uma assitência global. O tamanho do tumor primário e sua localização são fatores importantes para a orientação da abordagem terapêutica, mas a presença de metástase cervical linfonodal, em muitas vezes, é o critério prognóstico mais importante, sendo que, a sua presença, determina uma redução na sobrevida de 50%. O sucesso terapêutico está na dependência da precocidade do diagnóstico, e a terapia é baseada em 4 ítens:
Cirurgia – é a principal arma terapêutica, quando se busca o tratamento curativo. A cirurgia consiste em ressecções com margem tridimensional maior que 1 cm. Na presença de invasão óssea a ressecção é ampliada, devendo sempre que possível, realizar-se a reconstrução das perdas intra e extra-orais. Como regra geral, é importante levarmos em consideração o local do tumor primário, no qual em lesões anteriores e pequenas o procedimento cirúrgico é de certa forma menos agressivo e com bons resultados, inclusive funcionais, sendo o tratamento preferencial. Outro fator importante é a idade do paciente, visto que pacientes jovens que podem persistir com o hábito do tabagismo, determinando um risco aumentado de um segundo tumor primário no trato aerodigestivo superior, o tratamento cirúrgico deve ser priorizado. O tratamento cirúrgico permite uma melhor análise do material retirado, sendo o tumor incluído em parafina e estudado histologicamente, além de permitir a realização da pesquisa de marcadores de agressividade tumoral, que em muitas vezes podem ajudar a orientar a realização de terapia complementar. O tratamento cirúrgico do tumor primário pode ser efetuado da forma convencional ou através de técnicas com raio laser. O esvaziamento cervical é indicado na presença de metástase linfonodal clinicamente detectável, e quando esta, apesar de não ser detectável clinicamente, apresenta um risco de disseminação linfática oculta maior que 20%. Este risco aumentado está presente em lesões do andar inferior da boca com mais de 2 cm de extensão, em todas a lesões da língua oral, e em lesões de lábio com mais de 4 cm, sendo então, nesses casos, realizado o esvaziamento cervical linfonodal eletivo. O tratamento cirúrgico está indicado também em tumores da cavidade oral submetidos a tratamento radioterápico e/ou quimioterápico iniciais, no qual estes não obtiveram a erradicação do tumor, tanto sob a forma de persistência tumoral ou de recidivas, sendo no primeiro caso chamado de cirurgia de resgate. Nesses casos, a associação de tratamento cirúrgico complementar muitas vezes torna o procedimento mais trabalhoso, com risco de complicações locais maiores, e com maior dificuldade para se estabelecer margens cirúrgicas adequadas. Sempre que possível, a cirurgia deve ser relizada com exame de congelação de margens cirúrgicas, ajudando o cirurgião a delimitar a área de ressecção com maior precisão e segurança.
Radioterapia – A radioterapia pode ter indicação como forma exclusiva de tratamento, em lesões pequenas e de localização posterior. Nas lesões superficiais de lábio, apresentam boa resposta. A sua grande indicação está na sua utilização de forma complementar pós-operatória, permitindo um controle mais amplo de eventuais lesões microscópicas. Como regra geral para indicação de radioterapia curativa exclusiva para o tratamento dos tumores da boca, o mesmo não deve estar invadindo osso, visto a resposta da radioterapia em lesões com invasão óssea ser baixa, e o pescoço a princípio não deve estar acometido por metástase linfática regional. Quando não é utilizada de forma curativa, de acordo com a indicação, pode então ser realizada nos casos de invasão óssea e linfática regional, podendo ser associada a quimioterapia, e pode ser utilizada também precedendo a cirurgia. Nos casos de tumores extensos ou recidivados sem condições de tratamento curativo eficaz, pode ser utilizada no controle parcial do tumor, ou para tentar controlar complicações como sangramentos. Quando utilizada de forma curativa, habitualmente é aplicada através de feixe de radiação externo na dose de 2 Gy/dia por um período de 5 a 7 semanas, com uma dose total de 55 a 70 Gy. Pode ser administrada também sob a forma intersticial ou braquiterapia, sendo os cateteres implantados no leito tumoral, permitindo uma dose tecidual maior. A área do tumor primário submetido a tratamento radioterápico geralmente apresenta-se como uma zona de fibrose após a regressão do mesmo, e deve ser acompanhada em função do risco de eventuais recidivas. As complicações mais importantes presentes no tratamento radioterápico de tumores da cavidade oral são a xerostomia, mucosites e osteoradionecrose.
Quimioterapia – Como forma exclusiva de tratamento curativo possui um papel limitado. Está indicada, principalmente, em doentes com doença avançada e à distância, podendo ser usada de forma paliativa, e quando curativa, associada a outras modalidades terapêuticas.
Cuidados paliativos – Esses tumores são com freqüência diagnosticados em fase avançada, no qual, em muitos casos, a única forma de abordagem é através de cuidados paliativos, realizando-se analgesia, aporte nutricional e psicológico.

Reabilitação protética

O tratamento cirúrgico do câncer de boca geralmente envolve extensa ressecção de tecido ósseo, tecidos moles da região orofacial e associação com a radioterapia, causando dificuldades para uma reabilitação bucal posterior. As funções da mastigação e da fala, freqüentemente, ficam afetadas. Nos casos menos graves uma reabilitação protética é suficiente para resolver estes problemas. Em outros casos, a reabilitação dental fica comprometida por várias razões, tais como alterações da anatomia em decorrência dos procedimentos cirúrgicos, resultando em perda de tecido ósseo para suportar uma prótese, os efeitos da radioterapia sobre as glândulas salivares e a mucosa levando à dificuldade de retenção das próteses removíveis e o risco potencial para o desenvolvimento de osteorradionecrose frente aos traumatismos causados por próteses removíveis. Em pacientes irradiados a utilização de implantes para suportar a prótese, sem contato com a mucosa ajuda a evitar ulcerações nos tecidos moles. Entretanto há uma alta taxa de complicações após os implantes em pacientes com câncer bucal decorrentes dos efeitos adversos da radiação sobre os tecidos moles e à dificuldade de osseointegração devido à baixa vascularização do osso irradiado. Nestes casos, há necessidade de uma seleção cuidadosa dos pacientes para o recebimento de implantes e a inserção dos implantes deveria ser feita antes do tratamento antineoplásico visando reduzir o número de procedimentos cirúrgicos posteriores. A saúde dos tecidos adjacentes pode ser alcançada com a utilização de técnica cirúrgica cuidadosa, uso de antibióticos e um acompanhamento prolongado dos implantes. O uso de câmaras hiperbáricas para a revascularização e oxigenação óssea após o tratamento com radioterapia tem sido utilizado com êxito.

Conceitos anatômicos

O pescoço corresponde ao segmento do corpo humano que superiormente é delimitado pela borda inferior da mandíbula que se continua com uma linha que se projeta lateral e posterior entre o ângulo da mandíbula e o processo mastóide do osso temporal, e que nessa mesma projeção continua-se posteriormente até a linha média. Este mesmo segmento é delimitado inferiormente pela borda superior das clavículas, anteriormente pela incisura jugular do esterno, e posteriormente segue acompanhando uma projeção entre o acrômio da escápula e o processo espinhoso da 7ª vértebra cervical, acompanhando o contorno do músculo trapézio. A região anterolateral do pescoço compreende a porção situada anteriormente a borda lateral do m. trapézio e a linha média, que corresponde a região na qual teremos a maior concentração de distúrbios, levando a formação de nódulos. Esta região anterolateral, delimita um quadrado que pode ser dividido em dois triângulos, anterior e posterior, pelo m. esternocleidomastoídeo, que assume uma posição oblíqua (póstero-superior e anteroinferior). Por sua vez, o triângulo anterior pode ser subdividido pela projeção dos ventres anterior e posterior do m. digástrico, em triângulo submandibular e submentoniano. Posteriormente ao ventre posterior do m. digástrico, e anterior ao m. esternocleidomastoídeo, temos um espaço que é delimitado pelo osso hióide, em dois outros espaços, que seriam o triangulo carotídeo e o espaço muscular. Tendo em mente estes espaços e divisões anatômicas do pescoço, podemos identificar estruturas anatômicas situadas nestes espaços (superficial ou profundamente) e que poderiam ser a sede dos possíveis nódulos. È fundamental sabermos que no trígono submandibular encontramos a glândula salivar submandibular, o n. hipoglosso e o n. lingual, que no trígono carotídeo encontramos a bifurcação da a. carótida comum em externa e interna, além do n. hipoglosso e n. vago, que no espaço muscular, encontramos as estruturas viscerais do pescoço, quais sejam glândula tireoide e paratireóides, além da laringe e traqueia, no trígono posterior ramos do plexo cervical, n. acessório e a. cervical transversa. Comum a todos os trígonos da região anterolateral do pescoço e da região posterior, possuímos gordura, linfáticos, músculos e nervos, que podem ser a sede de lesões primárias ou secundárias que acometem o pescoço e determinam a formação de nódulos ou massas. Esta divisão anatômica dos espaços cervicais, permite-nos suspeitarmos de que uma lesão nodular presente no trígono submandibular ser de origem da glândula salivar submandibular; também de uma lesão surgindo no trígono carotídeo, corresponder a um paraganglioma (glomus carotídeo) ou tumor nervoso (schwanoma do n.vago ou n. hipoglosso); de um nódulo no espaço muscular corresponder a uma lesão da glândula tireoide ou paratireoide, de um nódulo no trígono posterior ser uma lesão originária do tecido linfático (linfoma, metástase linfonodal ou adenite infecciosa).

Classificação

Após a classificação anatômica dos espaços cervicais, que possibilita um diagnóstico anatômico destas lesões, podemos classificar o paciente de acordo com sua faixa etária, na qual pacientes pediátricos possuem um risco maior de lesões nodulares no pescoço serem de origem congênita e inflamatória/infecciosa, pacientes em faixa etária adulta de serem lesões inflamatórias/infecciosas e congênitas, e idosos, de serem lesões neoplásicas e inflamatórias/infecciosas, nesta ordem.

História clínica e exame físico

Uma história clínica e um exame físico minuciosos ajudam a estabelecer a maioria dos diagnósticos clínicos dos nódulos e massas no pescoço. Iniciando-se pela faixa etária do doente, já descriminado anteriormente, tempo de surgimento e crescimento do nódulo, presença de dor local, hiperemia e flutuação. Nódulos indolores, de crescimento progressivo e fixos ou semifixos, sugerem etiologia neoplásica maligna. Presença de sintomas sistêmicos como febre, emagrecimento, sugerem doenças sistêmicas que vão desde linfomas até AIDS. A investigação de hábitos como etilismo, tabagismo, uso de drogas ilícitas, contatos com substâncias tóxicas, contatos com animais, podem orientar as possibilidades diagnósticas. A investigação epidemiológica com o interrogatório de contatos com doentes portadores de doenças infectocontagiosas (rubéola, mononucleose, TB, etc.), ajudam a definir um mapa de possibilidades. A história familiar com antecedentes de neoplasias malignas na família, principalmente com parentes próximos, complementam a investigação diagnóstica.
O exame físico loco-regional inclui a inspeção estática e dinâmica do pescoço, palpação e em situações específicas a ausculta, sempre com um detalhamento completo e descritivo das alterações encontradas. Torna-se imperioso o exame clínico da pele, mucosa de boca e faringe, laringoscopia, e dependendo da suspeição, de endoscopia digestiva alta.
A presença de lesões ulceradas e infiltrativas em boca e faringe, sugerem etiologia primária neoplásica da mucosa dessas regiões, com acometimento neoplásico metastático secundário linfonodal do pescoço. A presença de disfonia e dispnéia sugerem lesão primária da laringe, e disfagia e odinofagia, de lesões primárias da faringe.
Na suspeita de doença metastática linfonodal do pescoço, deve-se realizar o exame detalhado da boca e faringe, incluindo rinoscopia posterior, laringoscopia, e palpação da orofaringe incluindo base da língua. Todas as lesões suspeitas devem ser biopsiadas.

Exames de imagem

O RX simples de tórax constitui o exame de imagem inicial, no qual poderemos flagrar lesões pulmonares inflamatórias/infecciosas específicas (TB, blastomicose) ou inespecíficas, adenomegalias mediastinais, ou neoplasias primárias ou secundárias do pulmão. O CA de pulmão pode como primeiro sintoma determinar o surgimento de adenomegalia supraclavicular.
A ultrassonografia do pescoço ajuda a descrever o nódulo ou massa, determinando seu tamanho, localização, número de nódulos, características do mesmo (sólido, cístico, alterações internas, calcificações), relação com estruturas adjacentes (perda dos limites com infiltração), e quando associado a Doppler, a descrição da vascularização interna e externa. O exame ultrassonográfico não pode restringir-se a descrição do nódulo em investigação, haja vista que, por exemplo, a presença de um nódulo heterogêneo com degeneração cística sugestivo de adenomegalia em linfonodo cervical lateral, associado a presença de nódulo de tireoide ipsilateral com microcalcificações, sugere a presença de neoplasia maligna metastática com tumor primário de glândula tireoide.
A tomografia computadorizada de pescoço permite uma visão anatômica mais detalhada, e serve para complementar a investigação diagnóstica principalmente em estadiamento de tumores malignos, estudo de lesões nervosas e ósseas, e ajuda no planejamento do tratamento cirúrgico quando indicado.
A ressonância nuclear magnética possui uma indicação mais restrita e ajuda a delimitarmos principalmente lesões de partes moles (gordura, músculo) e a estruturas vasculares quando associamos a angioressonância.
A arteriografia convencional está indicada como exame complementar na investigação de doenças vasculares e que necessitem de procedimento intervencionista prévio, como embolização de paraganglioma carotídeo.
Dependendo da necessidade pode-se usar exames de medicina nuclear como mapeamento com iodo radioativo, tecnésio e sestamibi, que permitem inclusive uma avaliação funcional.

Exames subsidiários

A investigação de doenças inflamatórias/infecciosas deve incluir o exame de hemograma completo com VHS, e na suspeita de infecção específica, da sorologia IgM e IgG para rubéola, citomegalovírus e mononucleose, sorologia para HIV, VDRL e reação intradérmica de PPD.
O exame subsidiário mais importante na investigação de nódulo/massa cervical é a punção biópsia aspirativa por agulha fina (PBAAF). A maioria dos diagnósticos etiológicos passa por este método, que permite um diagnóstico citológico, e em algumas vezes constitui um procedimento terapêutico (esvaziamento de cisto de retenção salivar em glândula parótida e submandibular), permitindo inclusive a coleta de material, quando necessário, para cultura. Após a avaliação inicial, incluindo um exame ultrassonográfico detalhado do pescoço, é que se solicita a PBAAF. Este exame em adenomegalias sugere-nos sua origem inflamatória/infecciosa (hiperplasia linfoide reacional inespecífica), neoplásica primária (linfoma) ou secundária (carcinoma metastático). Em nódulos de glândulas endócrinas e exócrinas permite na maioria das vezes o diagnóstico etiológico. Em nódulos de tireoide permite orientar com relação a conduta terapêutica. A associação, em algumas situações, com exame imuno-citoquímico, permite determinação mais exata do origem do nódulo. Deve ser realizado por profissional experiente.
A biópsia, incisional ou excisional, deve ser realizada em lesões cutâneas e mucosas primárias, e em linfonodos do pescoço, somente após orientação pelo exame de PBAAF, por exemplo, complementação diagnóstica em linfomas. Na suspeita de neoplasia maligna metastática, a biópsia de linfonodo a céu aberto determina uma violação do pescoço, prejudicando a realização do tratamento cirúrgico definitivo, que geralmente é necessário, e não traz subsídios a mais, comparando com a PBAAF.

Diagnostico diferencial

Lesões centrais. Nestas incluímos as lesões em trígono submentoniano e espaço muscular.

Congênitas:

1. Cisto dermoide – mal formações de linha média, na qual observamos invaginação de tecido epitelial, com formação de ilhas geralmente subcutânea, em que observa-se a presença de anexos cutâneos.
2. Cisto tireoglosso – mal formação do trajeto descendente da glândula tireoide que determina a persistência de resquícios teciduais neste trajeto, formando o ducto tireoglosso, que possui tecido epitelial glandular, cuja secreção pode-se acumular formando um cisto, geralmente na linha média entre o istmo da tireoide e o osso hioide. Manifesta-se geralmente na 2ª década da vida, e possui trajeto que transpassa o osso hioide, e quando projeta-se a língua para fora da cavidade oral, pode-se observar movimentação do nódulo cístico.
3. Laringocele – dilatação cística da laringe que pode ser congênita ou adquirida.
4. Cisto tímico – pode causar projeção na fúrcula esternal.

Infecciosas/inflamatorias:

1. linfadenites – que podem ser de etiologia viral, bacteriana ou granulomatosa, acometendo linfonodos centrais.

Neoplasicas:

Tumores benignos:
1. Lipoma – tumores de consistência amolecida, geralmente subcutâneos, bem delimitados e com mobilidade.
2. Angiomas – que incluem as mal formações do sistema circulatório (hemangiomas, linfangiomas)
3. Tumores origem nervosa – que incluem tumores do nervo (neurofibroma) e da bainha do nervo (Schwanoma). Geralmente são fibrosos, contorno definido, indolores e com mobilidade.
4. Tireoide – são os nódulos benignos da glândula tireóide denominados de bócio, que podem ser multinodulares ou uninodulares, geralmente de consistência fibroelástica, mais comuns no sexo feminino e acima dos 30 anos. Quando maiores de 3 cm podem determinar sintomas compressivos.
5. Paratireoide – são os adenomas relacionados ao hiperparatireoidismo primário e hiperplasias associadas ao hiperparatireoidismo secundário e terciário, além dos cistos de paratireoide. Geralmente apresentam sintomas sistêmicos (osteoporose e litíase renal) associados ao hiperpartireoidismo.

Tumores malignos. Geralmente são primários.

6. Tireóide – apresentam nódulos fibrosos, semi fixos, indolores em topografia de tireóide, podendo estar associado a adenomegalia metastática satélite e rouquidão. São mais comuns em mulheres, com picos de incidência na 1ª e 4ª décadas da vida, geralmente sem fator de risco identificável, com forte componente familiar. Pode ser bem diferenciado (papilífero e folicular), moderadamente diferenciado (medular) e pouco diferenciado (anaplásico). Pode estar associado a neoplasia endócrina múltipla (medular). No bem diferenciado a base do tratamento é a cirurgia associada a iodoradioterapia.
7. Paratireóide – são tumores malignos raros, geralmente com metástase cervical e hiperparatireoidismo severo.
8. Laringe – tumores malignos em fase avançada podem determinar um alargamento da cartilagem tireóide com impressão de massa cervical central. A laringe torna-se semifixa, com perda da crepitação habitual à mobilização, e geralmente o paciente apresenta rouquidão persistente e até dispnéia.

Lesoes laterais

Correspondem a localização mais comum de alterações no pescoço e anatomicamente incluem os trígonos posterior, submandibular e carotídeo.

Congenitas:

1. cisto branquial – mal formação do aparelho branquial, podendo ser completa (fístula branquial) ou incompleta (cisto branquial). Apresenta-se como formação de característica cística no terço superior do pescoço, anterior ao m. esternocleidomastoideo. Comunica-se internamente com a faringe. Manifesta-se geralmente na 1ª e 2ª décadas da vida.
2. Linfangioma/hemangioma – são mal formações do sistema circulatório, presentes na 1ª e 2ª décadas da vida, geralmente no trígono posterior. Os linfangiomas podem oscilar de tamanho, podendo ter consistência esponjosa. Quando forma dilatações com saculações é conhecido como higroma cístico. Os hemangiomas podem ter coloração avermelhada, podendo ter consistência esponjosa.

Infecciosas/inflamatorias:

1. Linfadenite – representa o aumento do linfonodo, de característica inflamatória, com dor local, podendo ter hiperemia local e até febre associada. Dentre as virais mais freqüentes, observamos a mononucleose infecciosa, que acomete geralmente pacientes na 2ª década da vida, transmitida pelo contato da saliva, associada a faringite, febre e linfocitose. A rubéola, causada por um togavírus, desenvolvendo adenomegalia e rush cutâneo. Citomegalovirose, que acomete principalmente recém-natos e imunossuprimidos. Toxoplasmose, causada pelo toxoplasma gondii, com história epidemiológica de contato com animais, adenomegalia, febre e mialgia, podendo desenvolver sintomas oculares. A linfadenite bacteriana caracteriza-se geralmente por uma adenite associada a uma infecção como porta de entrada (pele, faringe), podendo evoluir para abcesso. Dentre as adenites de origem granulomatosa, destacamos a tuberculose, actinomicose, arranhadura do gato e fúngica (blastomicose).
2. Sialoadenites – são processos inflamatórios que acometem as glândulas salivares, geralmente as submandibulares e parótidas. Podem ser litiásicas ou não, causando aumento de volume doloroso das glândulas salivares, geralmente intermitente. A caxumba acomete preferencialmente a glândula parótida (parotidite epidêmcia).

Neoplasicas:

Tumores benignos
1. Lipoma – acúmulo de gordura superficial ou profundo. Pode estar presente de maneira simétrica e bilateral (síndrome de Madelung).
2. Tumor nervoso – neurofibroma é o mais comum. Pode ser solitário ou associado a neurofibromatose ( Von Recklinghausen), com lesões cutâneas, alterações oculares e ósseas. Paragangliomas (tumor corpo carotídeo) podem originar-se dos gânglios nervosos, na bifurcação da artéria carótida comum, constituindo tumores fibrosos e hipervasculares, apresentando somente mobilidade horizontal e não vertical.
3. Tumor de glândula salivar – os benignos são os mais comuns, principalmente o adenoma pleomórfico e o tumor de WHARTIN (cistoadenoma papilífero linfomatoso). Tem crescimento lento, sem sinais de comprometimento de nervos periféricos. Podem ser fibrosos ou amolecidos em sua consistência.

Tumores malignos primários

4. Mesenquimal – são os sarcomas. Podem ser derivados dos fibroblastos (fibrossarcoma), histiócitos (histiocitoma maligno), tecido adiposo (lipossarcoma), vascular (angiossarcoma) e muscular (leiomiossarcoma e rabdomiossarcoma). Sua evolução depende do grau de diferenciação.
5. Linfático – seriam os linfomas, que são neoplasias malignas dos linfáticos, geralmente com adenomegalias cervicais formando massas, podendo estar associado a febre, emagrecimento e prurido.
6. Glândulas salivares – principalmente o carcinoma mucoepidermóide e adenóide cístico, que se caracterizam por nódulos endurecidos, aderidos, associados a adenomegalia satélite e paralisia facial.
Tumores malignos metastáticos.
7. Adenomegalia metastática – no segmento do corpo acima das clavículas possuímos cerca de 300 linfonodos, que fazem parte do sistema linfático, e possuem um fluxo centrípeto em direção ao ducto torácico (esq.) e ducto linfático direito. Os linfonodos do pescoço drenam todas as estruturas viscerais (glândulas salivares, tireóide e paratireóide) e mucosas do trato aerodigestivo superior (faringe, laringe, boca, cavidade nasal), além da pele e outros tecidos existentes no pescoço. As adenomegalias metastáticas podem possuir sintomatologia associada a presença do tumor primário (ex. CA de hipofaringe com disfagia), e a própria adenomegalia, com aumento de volume, geralmente indolor, fibroso, aderido a planos superficiais e profundos. O tratamento e prognóstico destas lesões estão também vinculados à localização do tumor primário e tipo histológico. As metástases linfáticas no pescoço podem ser inclusive de tumores malignos originários do tórax (ex. CA pulmão com metástase supraclavicular) ou abdome (ex. CA estômago com metástase supraclavicular – linfonodo de Virchow)

Conclusão

Os nódulos e massas cervicais podem determinar a presença de doenças locais, regionais ou sistêmicas, e sua investigação sempre deve ser norteada pela suspeição de causas congênitas, inflamatórias/infecciosas e neoplásicas, associadas a faixa etária dos doentes em avaliação.

Fatores de Risco

O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide (95%), tendo como fatores de risco:
Tabagismo – é o fator de risco mais importante, tanto em pesquisas clínicas quanto experimentais. 70% das pessoas que fumam desenvolvem alterações com ceratose na mucosa da laringe, sendo destes, 20% com atipias. O risco de desenvolver câncer aumentado persiste por 10 anos após interrupção do tabagismo.
Alcool – etilistas crônicos apresentam um risco aumentado de câncer de laringe, potencializando este risco entre os fumantes, apesar de isoladamente não determinar o desenvolvimento do câncer.
Radiação – pacientes jovens submetidos a exposição de radioterapia, apresentam uma incidência maior de carcinoma de laringe.
Asbesto – exposição ao asbesto determina um risco maior de carcinoma de laringe, comparando com a população geral.
fatores genéticos – é provável que alguns fatores além da agressão local determinem o desenvolvimento de neoplasias, apesar de não estar totalmente esclarecida, a predisposição genética pode influenciar no surgimento da doença entre os fumantes, sendo encontrado em quase metade dos casos, antecedentes familiares de neoplasias.

Lesões pré-malignas

A mucosa da laringe exposta ao fator agressor, pode predispor ao surgimento de alterações não necessariamente determinantes de uma neoplasia maligna, mas relacionadas as suas fases iniciais.
Leucoplasia – é um termo clínico descritivo de uma placa esbranquiçada localizada na mucosa da laringe. (FIGURA 1)
Hiperplasia – é o espessamento da mucosa por proliferação celular normal em resposta a um estímulo crônico.
Queratose – é o surgimento de células que produzem queratina num epitélio que normalmente não produz esta substância. É uma metaplasia.
Queratose com atipia – é quando a queratinização do epitélio está associada ao surgimento de alterações celulares. É uma displasia. Apresenta um risco de malignização de 15% a 55% dos casos.

Anatomia da laringe (Figura 1)

A laringe é dividida em 3 compartimentos:
Supraglote
Glote
Subglote

Figura 1 – Regiões da laringe com as estruturas associadas
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Patologia e Disseminação

A região mais acometida, em cerca de 60%, é a glótica, seguida pela supraglótica em 35% dos casos. As neoplasias primárias da região infraglótica são pouco frequentes. À medida que o diagnóstico é postergado, haverá acometimento de outras regiões da laringe (glótica-supraglótica; glótica-subglótica; supraglótica-glótica), tornando as neoplasias transglóticas
A disseminação da moléstia de um modo geral é loco-regional, de tal modo, que existe comprometimento de linfonodos cervicais em incidência variada conforme o local da origem do tumor primitivo da laringe. Nas fases finais da doença pode haver disseminação sistêmica, mas é pouco frequente.

Diagnóstico

Toda a pessoa principalmente na faixa etária de 40 anos de idade ou mais, do sexo masculino, em geral fumante crônico e muitas vezes etilista inveterado, com rouquidão persistente por mais de três semanas, deve ser submetido a um exame da laringe, para se fazer uma pesquisa no sentido de se diagnosticar precocemente uma neoplasia da corda vocal. Para tanto, lançamos mão da laringoscopia indireta, que utiliza um espelho laríngeo, colocado atrás da úvula, com uma inclinação de 45o, permitindo uma visão da laringe e hipofaringe.
Para um exame mais minucioso e com maior facilidade para biopsias, há necessidade em geral da laringoscopia direta, em que se utiliza um laringoscópio (Chavalier-Jackson, por exemplo), aparelho munido de iluminação direta. A laringofibroscopia e videoendoscopia da laringe também podem ser utilizadas dando informações mais completas a respeito da localização, extensão da doença e mobilidade da laringe. A laringomicroscopia também é outro procedimento utilizado para diagnóstico de lesões da laringe, tendo a vantagem de se examinar a laringe de um modo mais preciso, associada ao uso de microscópio, e permitindo a realização de biópsias.
Os exames radiológicos, como tomografia computadorizada, e ressonância nuclear magnética, tem uma função muito importante na avaliação da extensão da doença e dessa maneira, ajudar no planejamento cirúrgico, em função da determinação da extensão da doença na laringe e no pescoço.

Câncer Glótico

Os cânceres glóticos estão situados a nível da corda vocal, sendo a disfonia ou a rouquidão, os sintomas mais comuns e precoces, presentes desde os estados iniciais, quando o tumor se apresenta com poucos milímetros de tamanho. A dispnéia ou falta de ar, é um sintoma mais tardio, sendo do tipo obstrutiva e ocorrendo quando existe fixação da corda vocal, infiltração profunda da musculatura da laringe ou crescimento vegetante do tumor, diminuindo a passagem do ar. Pode existir também uma tosse seca de origem reflexa. Quando o tumor sofre fenômenos de necrose, nas neoplasias mais avançadas, pode haver expectoração sanguinolenta e nas fases mais tardias dificuldade e dor para engolir.
No exame físico do pescoço, geralmente não se notam alterações, a não ser quando haja invasão das cartilagens da laringe. Os locais de envolvimento mais comuns no pescoço, principalmente quando o tumor atinge as regiões supraglóticas e ou infraglóticas são a presença de comprometimento de linfonodos cervicais laterais.

Câncer Supraglótico

Os cânceres supraglóticos estão situados a nível da face laríngea da epiglote, pregas aritenoepiglóticas, falsas cordas vocais e ventrículos (FIGURA ). Nas lesões pequenas, não há em geral sintomas importantes como disfonia e dispnéia, podendo existir alteração na qualidade da voz. Nessas lesões diminutas, o doente queixa-se de sensação de corpo estranho na garganta ou de alguma coisa que o incomoda nessa região ao deglutir. Com essa sintomatologia, dá margem a sofrer tratamentos de outras moléstias, tais como faringites e laringites.
Quando o tumor adquire certo tamanho, há referência pelos doentes de dor cervical com irradiação para o ouvido. Nessa ocasião, a dor e dificuldade para engolir costumam estar presentes. Às vezes, a dor de ouvido é o primeiro sintoma. Nesses doentes a tosse é um dos achados clínicos frequentes. O doente ao procurar o médico pela primeira vez, geralmente se apresenta em bom estado geral e ao exame físico pode apresentar o lifonodos comprometidos, que são os cervicais laterais.

Tratamento

No tratamento do câncer da laringe, duas armas terapêuticas são importantes: a cirurgia e radioterapia. Quando o diagnóstico é precoce e a lesão é inicial, pode-se tentar a realização de cirurgia ou radioterapia. Quando a lesão já é mais avançada, deve-se realizar os dois tratamentos em conjunto, principalmente quando existe doença no pescoço. Nesses casos, as cirurgias são mais radicais, existindo o risco de perda total da laringe, com o doente permanecendo com traqueostomia definitiva. Nas lesões mais avançadas da laringe, pode-se associar também a quimioterapia.O prognóstico dos doentes está diretamente relacionado ao tamanho da doença, ao local da laringe acometido e a presença de doença no pescoço. Quanto mais precoce for o diagnóstico, melhores serão as chances de cura e melhor será a reabilitação do paciente.
No câncer glótico precoce, para o tratamento radioterápico do tumor primário, em lesões T1 a radioterapia convencional apresenta índices de controle local do tumor primário de 86% em 3 anos, 84% em 5 anos e 83% em 10 anos. Para lesões T2 este índice é de 73% em 3 anos, 73% em 5 anos e 70% em 10 anos. A presença de invasão de comissura anterior ocorre em 19% dos casos (3) e pode interferir no controle da doença ou não. Este tipo de invasão é diagnosticado pela laringoscopia ou exame de tomografia computadorizada e deve ser levada em consideração na decisão terapêutica.
Para o tratamento cirúrgico com laser transora/microcirurgia endoscopica em lesões T1 o controle local do tumor primário em 3 anos é de 92,6% e em 5 anos é de 90% .Para lesões T2 o índice é de 84.6% em 5 anos . O envolvimento tumoral da comissura anterior, em lesões T1a, reduz o controle local do tumor em 5 anos de 89% para 73%, e para lesões T2, mantém-se inalterado em 73% . A remoção do tumor com margem de 2-5mm de tecido sadio tem sido sugerida como a adequada
As laringectomias parciais verticais transcervicais podem ser utilizadas em casos selecionados de tumores T1, mas sua melhor indicação é para tumores T2 que acometem o terço anterior da glote .
Comparando as duas modalidades terapêuticas de ressecção a laser/ microcirurgia endoscopica e radioterapia para tumores T1a, o controle local da doença é semelhante, modificando-se somente o risco de laringectomia total de resgate e a elevação do custo do tratamento nos casos irradiados .
Portanto a decisão terapêutica sobre o melhor método deve ser tomada junto com o doente, haja vista as duas modalidades terapêuticas possuírem resultados sobrepostos para tumores T1, devendo-se analisar as expectativas do doente, a limitação e seqüelas dos métodos disponíveis, além da experiência da equipe médica e disponibilidade de equipamentos a serem utilizados. Para lesões T2, podem-se utilizar também os dois métodos terapêuticos, mas lesões que acometem a comissura anterior ou se estendem para subglote, os resultados de controle da doença são melhores alcançados com o tratamento cirúrgico.
Além do tratamento adequado, é importante que este seja realizado em centros especializados, com equipes multiprofissionais, pois além da erradicação da doença, é importante também a reabilitação e retorno a vida social do doente.