Cirurgias

Este equipamento é introduzido por uma abertura de 2 cm no pescoço, na altura da raiz do pescoço, junto com o equipamento de ótica, para se visualizar o leito operatório, e com ele, é possível realizar-se a selagem dos vasos sanguíneos com segurança, dispensando inclusive, o uso de drenos no pós-operatório. Graças a este equipamento, pode-se realizar uma cirurgia através de uma abertura de 2 cm, que é muito menor que a clássica (convencional) aberta, que utiliza uma abertura no mínimo de 5 cm, e necessita da utilização de dreno no pós-operatório.

Técnica

O paciente é posicionado da mesma maneira que na tireoidectomia convencional, exceto por menor extensão cervical. A incisão é realizada abaixo da projeção da cartilagem cricóide, na altura do istmo tireóideo. Os tecidos são dissecados com eletrocautério, e o descolamento dos retalhos superior e inferior são realizados acima do m. Platisma. Após a abertura da rafe mediana, a glândula tireóide é isolada em plano capsular, sendo introduzido, então, a ótica acoplada a um monitor de televisão, sendo visualizado todo o leito operatório. Os vasos sanguíneos do polo superior são isolados, identificados e selados, sendo neste momento, identificado o ramo externo do n. Laríngeo superior e preservado. Neste momento, são identificadas, também, as glândulas paratireoides superiores, e preservadas. Com o polo superior ligado, o mesmo é luxado para fora da incisão, em conjunto com o restante do lobo, e neste momento são identificadas as glândulas paratireóides inferiores, que são preservadas, e o n. Laríngeo inferior é identificado em seu trajeto, e preservado, também. Na sequencia, é realizado a selagem dos vasos sanguíneos médios e inferiores, e o lobo em conjunto com o istmo é mobilizado pela incisão. O lobo contra-lateral é dissecado por técnica vídeo-assistida, seguindo o mesmo roteiro do lobo previamente isolado, e após a selagem de seus vasos sanguíneos e preservação das paratireoides e n. Recorrente, a glândula é extraída em monobloco do leito operatório. Faz-se uma revisão da hemostasia com o uso do vídeo, junto com uma manobra de hiperinsuflação pulmonar e os tecidos são suturados por planos, com o fechamento da pele, realizado através de sutura intradérmica. Nesta técnica, não se utiliza drenagem com dreno de sucção. Esta técnica permite que o procedimento cirúrgico de tireoidectomia total, seja realizado em um tempo que varia em média de 60 a 90 minutos, e com extrema segurança.

Indicações

A tireoidectomia video-assistida está indicada nos casos de pacientes com nódulos únicos ou múltiplos de até 2,0 cm de diâmetro. Esta técnica não é indicada em casos de re-operação, em doentes submetidos a radioterapia prévia no pescoço, ou glândulas volumosas, com mais de 20cm3. A presença de tireoidite prévia seria uma contra-indicação relativa. Este procedimento possui sua melhor indicação para casos de nódulos pequenos, suspeitos de neoplasia maligna pela PAAF, sem indícios de extensão extra-tireóidea pelo exame de ultrassonografia.

Comentários

Esta técnica é amplamente difundida pelo mundo, e os resultados cirúrgicos e estéticos são extremamente satisfatórios.
O doente pode se alimentar via oral no mesmo dia da cirurgia, pode falar, e tem alta hospitalar no dia seguinte, com a internação de no máximo 24 hs. Este procedimento é realizado sob anestesia geral, com monitorização pulmonar e cardiovascular contínua durante o ato operatório. Os resultados encorajadores com esta técnica, permitem sugeri-la com extrema segurança, para doentes com nódulos inferiores a 2,0 cm, que possuam indicação de cirurgia.

Retalho de bochecha (cheek flap) – em lesões maiores e posteriores que necessitam de uma exposição maior da lesão, sendo realizado uma abertura através de uma incisão fendendo o lábio e separando a mucosa jugal no sulco gengivo-jugal, permitindo uma boa exposição da língua, assoalho da boca e rebordos gengivais. Retalho de Viseira (Visor flap) – em lesões extensas de língua e assoalho de boca, permitindo a manutenção da continuidade do lábio, sendo realizado um descolamento abaixo do queixo. Pull-through – é a resseção de lesões da cavidade oral através do pescoço, internamente a mandíbula. Pode ser realizada quando associa-se o esvaziamento cervical, sendo o produto do esvaziamento ressecado em monobloco com o tumor primário. Este procedimento é utilizado principalmente em tumores do assoalho da boca. COMMANDO (combined mandibulectomy and neck dissection operation) ou cirurgia composta – este procedimento associa a realização de esvaziamento cervical e ressecção do tumor primário com mandibulectomia segmentar. É utilizado em tumores extensos da cavidade oral que invadiram a mandíbula, sendo o tumor primário ressecado em monobloco com o produto do esvaziamento cervical. Mandibulotomia – pode ser mediana ou paramediana, de acordo com a localização do tumor e a preferência do cirurgião. Este procedimento está indicado em lesões extensas e profundas da cavidade oral e com extensão posterior, que necessitam de uma exposição maior. A mandíbula deve ser seccionado de forma escalonada, sendo que após a ressecção do tumor, a mesma é fixada através de fio de aço ou miniplacas. O tratamento cirúrgico deve versar também a reconstrução dos defeitos intra e extra-orais, permitindo uma melhor recuperação e reabilitação do doente. A reconstrução pode ser realizada através do fechamento primário com sutura das margens da ressecção, através de retalhos locais como língua, mucosa jugal e outros, através de retalhos de vizinhança como musculatura infraióidea, peitoral maior, frontal e outros, através de enxertia cutânea livre, ou através de retalho à distância com anastomose microcirúrgica como fascio cutâneo antebraquial, músculo-cutâneo de reto abdominal, osteo-cutâneo de fíbula e crista ilíaca, e outros. A associação de reconstrução com o uso de retalhos está na dependência da extensão do defeito, sendo que quanto maior a extensão do mesmo, maior e mais trabalhosa é a reconstrução, e maior a chance de complicações.